甲狀腺微創手術，兼具『療效、安全、美觀』

 大多的甲狀腺疾病的預後及存活率佳，病人因疾病的不同而需要接受不同程度的甲狀腺切除。傳統的手術方式為在頸部劃開 一道約4~7公分的橫向傷口將甲狀腺 組織切除。此法雖然可以有效的治療疾病，但術後會在病人頸部留下一條顯眼的疤痕，患者往往會穿著 高衣領的上衣或以圍巾飾品等配件來遮掩。由於甲狀腺疾病的患者以女性居多，再加上對於外觀儀容有更高標準的追求。因此，近年來醫學上發展了許多種手術方式來解決這個問題，目的是將頸部傷口的長度縮短，甚至不在頸部劃刀，將傷口轉移到遠離頸部的不顯眼處，如腋下的皺褶中、乳暈周圍天然的顏色交界處以及口腔前庭，達到頸部外觀完全無傷口，無疤痕的成果，手術不僅著重於療效，同時注重美觀與功能的保全。

內視鏡影像系統輔助甲狀腺切除微創手術（Minimally invasive vedio-assisted thyroidectomy）(MIVAT)

MIVAT應用內視鏡對神經、血管的影像放大，幫助外科醫師辨識之，有助於減少損傷的機會。改善傷口的美觀（傷口僅1.5～2.5 公分；傳統甲狀腺手術則為4～7公分以上），與其他腹腔鏡微創手術不同的是，這項手術僅使用單一個切口且術中不需灌注二氧化碳。不過並非每個需要甲狀腺手術的病人都適合接受這項手術，約佔甲狀腺手術的20%

MIVAT手術的適應症和禁忌症如下：

1. 適應症：
• 甲狀腺結節的大小：最大徑小於3.5公分；
• 甲狀腺的體積：總體積小於30c.c;
• 早期分化癌：如Ⅰ期或小的Ⅱ期乳突癌（Papillary carcinoma）
• 濾泡型病灶（Follicular lesions）
• 預防性甲狀腺切除術：如帶有RET致癌基因的病人。
2. 相對禁忌症：
• 甲狀腺結節大於3.5公分
• 甲狀腺總體積超過30 c.c;
• 有甲狀腺炎病史
• 甲狀腺機能亢進症
• 單側接受過傳統甲狀腺（或副甲狀腺）手術者
• 身體解剖結構限制：如肥胖且脖子短的病人
3. 絕對禁忌症：
• 非早期甲狀腺癌
• 術前已有淋巴結轉移的證據
• 大的多發性甲狀腺結節腫 （large multinodular goiter)
• 有頸部放射線病史

經口(transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach, TOETVA; transoral robotic thyroidectomy, TORT)

在口腔內利用3個約0.5-2公分的傷口，可達到頸部外觀完全無傷口。手術後會產生輕微皮下氣腫及瘀血等問題，但大部分術後1週消退；此外，術後可能下巴感覺異常、輕微疼痛，大多症狀也會於數個月內緩解消失。

TOETVA/ TORT手術的適應症和禁忌症如下：

1. 適應症：
• 良性甲狀腺腫瘤：最大徑小於6公分；
• 甲狀腺的最大徑小於10公分;
• 不想開刀脖子留疤的患者
• 低風險的甲狀腺乳突狀微小癌（小於1公分）
• 濾泡型腫瘤（Follicular neoplasm）
• 預防性甲狀腺切除術：如帶有RET致癌基因的病人。
2. 相對禁忌症：
• 甲狀腺機能亢進症
• 甲狀腺惡性腫瘤
• 有甲狀腺炎病史
• 身體解剖結構限制：如肥胖或下顎突出（戽斗）的病人
3. 絕對禁忌症：
• 非早期甲狀腺癌
• 術前已有淋巴結轉移的證據
• 接受過頭頸部手術者
• 延伸至胸骨下的甲狀腺腫瘤
• 有頭頸部放射線病史
• 外科手術∕全身麻醉有高風險或不適合的病人

經口內視鏡甲狀腺手術 （TOETVA / TORT）之術後衛教：

1. 術後下巴會有紗布繃帶局部壓迫。
2. 手術後1～2日內，對頸部局部冰敷治療，可以減輕傷口腫痛、降低血腫風險。
3. 手術後下巴、脖子、上胸部可能會有皮下氣腫，一般在2～3天內會消失。
4. 飲食：術後第1天吃流質食物，第2天吃軟食（麵食、粥、吐司、香蕉等），在第3天可恢復正常飲食。
5. 下唇內側三個小傷口有可溶解性的縫線，術後的幾天會有異物刺激感，注意刷牙時不要干擾到縫線，術後的第1週每餐飯後請用漱口水漱口，保持良好的口腔衛生。
6. 手術後1～2週內下唇、下巴、脖子會有輕微的瘀血、腫脹，之後會逐漸消失改善。
7. 術後脖子活動或吞嚥動作時，脖子稍微僵硬和緊繃的感覺，喉嚨痛、卡卡的感覺或輕微的吞嚥障礙，下巴局部麻木感，此症狀會逐漸改善。
8. 按醫囑，回門診追蹤檢查。

經乳暈和腋下(bilateral axillo-breast approach, BABA)

在腋下皺摺和乳暈利用3-4個約0.5-1.5公分的傷口，亦可達到頸部外觀完全無傷口。手術後也會產生皮下氣腫及瘀血等問題，大部分術後1週消退；此外，手術後可能胸前感覺異常、輕微疼痛，大多症狀於數個月內緩解消失。傷口會藏在腋下的皺摺與乳暈周圍天然顏色交界處。

混合式

選擇部分腋下、乳暈、口腔內傷口進行手術。

 

頸部無疤甲狀腺手術除了可以使用內視鏡器械外，也可以使用達文西機器手臂進行甲狀腺切除術，達文西機器手臂甲狀腺手術3D立體放大視覺效果並結合ICG螢光即時定位，可以更清晰辨別副甲狀腺、喉返神經及重要血管等結構，加上達文西機器手臂可以270度旋轉，使得困難角度的部位較容易進行，相對於內視鏡可以進行更精準之甲狀腺切除手術。缺點是費用較高。

因此，病患可以和醫師討論後選擇最適合自己的手術方式。

 喉返神經偵測器：

全身麻醉時，麻醉科醫師將附有特殊電極的氣管內管與聲帶相接觸，手術中醫師使用探針以小電流刺激，當喉返神經受到刺激時聲帶上的電極便接收到訊號，傳送到顯示器上。運用『喉返神經偵測器』能幫助醫師在手術中尋找、辨認喉返神經以免神經被傷害，對於接受較困難的甲狀腺手術病患如：較大的腫瘤、甲狀腺癌或再次甲狀腺手術者，更能有效減低甲狀腺手術造成喉返神經受損而使聲帶麻痺造成聲音沙啞的併發症的風險。但目前此儀器所需的特殊材料仍無健保給付，病患可根據自己的實際情況加以選擇，讓手術更有安全保障。

各種甲狀腺手術術式的比較：

	傳統手術	MIVAT	內視鏡手術 (BABA, TOETVA)	達文西手術 (Robotic BABA, TORT)
適應症	1.大腫瘤 2.較嚴重之甲狀腺癌 3.病灶侵犯鄰近組織	1.腫瘤<3.5公分 2.甲狀腺體積<30 ml 3.早期分化癌(如：乳突癌、濾泡癌) 4.無明顯的淋巴腺轉移	1.腫瘤<6公分 2.非Graves病患者 3.先前未接受過頸部手術或放射線治療 4.早期分化癌(如：乳突癌、濾泡癌) 5.無明顯的淋巴腺轉移	1.腫瘤<6公分 2.非Graves病患者 3.先前未接受過頸部手術或放射線治療 4.早期分化癌(如：乳突癌、濾泡癌) 5. 無明顯的淋巴腺轉移
傷口	頸部4～7公分	頸部1.5～2.5公分	1.口腔前庭三處0.5～2公分 2.雙腋下及雙乳暈0.5～1.5公分	1.口腔前庭三處0.8～2公分 2.雙腋下及雙乳暈0.8～1.5公分
優點	1.健保給付 2.手術時間中等	1.術後傷口中等，美觀可 2.術後疼痛小 3.術後恢復較快	1.術後傷口小，頸部無疤痕，美觀佳 2.疤痕小且隱藏 3.術後疼痛小 4.術後恢復較快	1.術後傷口小，頸部無疤痕，美觀佳 2.可以更清晰辨別副甲狀腺、喉返神經及重要血管等結構 3.3D立體放大視覺效果 4.機械手臂精準、多角度、操作靈活 5.失血量少 6.術後疼痛小 7.術後恢復較快
缺點	1.術後傷口大，美觀差 2.頸部疤痕大且明顯 3.術後疼痛高 4.術後恢復較慢	1.頸部疤痕中等 2.手術時間中等	1.須自費 2.皮下氣腫及瘀血 3.前胸或下巴暫時下麻木感 4.脖子僵硬 5.手術時間長 6.手術技術困難度高（內視鏡在狹窄空間，視野及器械操作受限）	1.須自費，價格高 2.皮下氣腫及瘀血 3.前胸或下巴暫時下麻木感 4.脖子僵硬 5.手術時間長
特殊醫材或設備	1.超音波諧波刀或組織凝集刀 2.喉返神經偵測器 3.防粘連	1.內視鏡影像系統 2.超音波諧波刀 3.喉返神經偵測器 4.防粘連	1.內視鏡影像系統 2.超音波諧波刀 3.喉返神經偵測器 4.防粘連	1.達文西機器人手術系統 2.內視鏡影像系統 3.超音波諧波刀 4.喉返神經偵測器 5.防粘連

《門診預約》

by 花房園丁｜王文科醫師